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Vision Gesundheit #3

Dezentrale Organisation

Von Manuel Vestner, Peter Uebersax und Patric Imark

Die aktuellen Herausforderungen
Die Vision
Die Handlungsempfehlungen
Die Autoren

„Die Behandlungsqualität und nicht die Kantonsgrenzen bestimmen die Erhaltung und das Wiedererlangen der Gesundheit von gut informierten Gesundheit-Suchenden.“

Manuel, Peter und Patric – die Autoren der Vision.

 

Die aktuellen
Herausforderungen

Wo stehen wir an und wieso? Wir haben folgende Herausforderungen identifiziert.

Einerseits finden wir uns in einem historisch gewachsenen Gesundheitssystem wieder, welches einem undurchdringlichen Dschungel gleicht und eine abgestimmte Spitalplanung erheblich erschwert.

Andererseits haben die Leistungserbringer wenig Anreiz, die Kosten für den Patienten zu senken, da mehr Leistungen auch mehr Einnahmen bedeuten.

Wieso tritt das Problem auf?

Die Ursachen sind zu einem wesentlichen Teil dem föderalistischen System zuzuschreiben. Die Kantone tragen die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung.

Diese umfasst die Planung, Steuerung und Mitfinanzierung der Leistungen von Spitälern, Kliniken und Langzeitinstitutionen. Zudem stellen sie häufig eine de facto Defizitgarantie der Spitäler sicher.

Welche Mechanismen fördern diese?

Es ist eine Eigenschaft des Menschen, in kleinen Strukturen zu denken. Die Schweiz ist im Gesundheitswesen kantonal organisiert. Gesundheit-Suchende (Patient:in, Leistungsempfänger:in) wünschen sich eine möglichst heimatnahe und umfassende Versorgung. Eine heimatferne Gesundheitsbetreuung, wie es verschiedene Länder mit wenigen hochspezialisierten Zentren kennen (Finnland, USA, Kanada) scheint in der Schweizer Bevölkerung wenig akzeptiert zu sein. Die Emotionalität ist nicht zu unterschätzen, dies zeigen Reaktionen rund um Spitalschliessungen in St. Gallen, Bern (Tiefenau, Münsingen) oder beim Spital Wolhusen in Luzern.

Die Geltungs- und Gestaltungsmacht der Verantwortlichen darf nicht ausser Acht gelassen werden. Es gibt starke und finanzkräftige Interessenverbände. Diese vertreten teils berechtigte Anliegen, bei einigen dominiert jedoch die Profitmaximierung.
Das Anbieten von hochspezialisierter Medizin (HSM) ist prestigeträchtig. Damit eine ausreichende Expertise erlangt wird, muss jedoch eine minimale Anzahl Fälle durchgeführt werden, was eine Mengenausweitung begünstigen kann.

 

Welche Trends sind erkennbar?

Der Mut zur Lösung fehlt, stattdessen herrscht eine kollektive Verantwortungslosigkeit. Ob der Druck durch den zunehmenden Fachkräftemangel bei den Hausärzten und in der Pflege, die nationalen Vorgaben zu Fallzahlen im stationären Bereich oder die Ambulantisierung eine genügend grosse Veränderung bewirken, ist fraglich.

Während viele Akteure an diesem Zustand gutes Geld verdienen, sind die Leistungs-Nehmenden mit steigenden Prämien konfrontiert.

Die Megatrends Urbanisierung, Mobilität und Silver Society (die zunehmende Relevanz älterer Menschen in unserer Gesellschaft) sind unbestritten (siehe Zukunftsinstitut):

  • Als sichtbare Errungenschaft der Zivilisation und der Medizin werden die Menschen immer älter
  • Auch in der Schweiz sind die Menschen heute mobil, auch hierzulande ist die Urbanisierung Teil der Realität

Unser Gesundheitssystem verharrt trotzdem in kleinräumigen Strukturen. Zwar sind diese hinsichtlich Fläche und Einwohnerzahl unterschiedlich gross, trotzdem engen sie unser Denken ein. Bei einer mit der Schweiz vergleichbaren Fläche und mit knapp 6 Millionen Einwohnern:innen, verfügt z.B. Dänemark nach einer radikalen Spitalplanung heute noch über 21 Spitäler, im Gegensatz dazu leistet sich die Schweiz mit knapp 9 Millionen Einwohner:innen 278 Spitäler (davon 101 allgemeinmedizinische Krankenhäuser). Das Optimum der Anzahl Spitäler scheint in der Schweiz somit noch nicht gefunden.

Was vor einigen Jahrzehnten noch sinnvoll und richtig war, muss hinterfragt und auf die bestehenden Megatrends angepasst werden. Nur so wird unser Gesundheitssystem fit für das 22. Jahrhundert. Eine (weitere) Spezialisierung im Gesundheitswesen in Bereichen mit geringen Fallzahlen ist für die Erhaltung des hoch spezialisierten Fachwissens unabdingbar, wird jedoch von vielen Seiten vehement bekämpft. So gibt es z.B. zu wenige Herztransplantationen, welche die heutige Anzahl der Zentren rechtfertigen. In den letzten 10 Jahren wurden schweizweit durchschnittlich knapp 42 Herzen pro Jahr transplantiert, welche sich auf 3 Transplantationszentren verteilen.  Auch für hoch spezialisierte Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse und Leber sind 17 bzw. 18 Spitäler zugelassen, wobei für die Zulassung als Mindestanforderung 12 Eingriffe pro Jahr verlangt werden, was kaum zu der geforderten Routine und Expertise führen dürfte. Prestige darf nicht der Grund für mangelnde Routine und Qualität  sein.

 

Die Vision

So sehen wünschen wir uns die Zukunft des Schweizerischen Gesundheitssystems im Jahr 2050.

Fokus auf die Gesundheit

Im Jahr 2050 spricht man nicht mehr von Patient:innen, sondern von Gesundheit-Suchenden. Der Fokus liegt also auf dem Erhalt und der Wiederherstellung der Gesundheit, nicht der Gewinnmaximierung der Leistungserbringer. Das Ziel des Gesundheitssystems ist also nicht einfach Geld damit zu verdienen und Kranke gesund zu machen, sondern die Menschen möglichst gesund zu halten. Hierfür bezahlen die Gesundheit-Suchenden.

Navigation der Gesundheit-Suchenden

Den Gesundheit-Suchenden wird die Navigation durch das Netz der Leistungserbringer und den verschiedenen gesunden Lebensweisen erleichtert. Es werden bewertete Alternativen aufgezeigt. Gut informiert, wählen Gesundheit-Suchende den individuell richtigen Ansatz. Die Grundlage für personalisierte Vorschläge durch einen KI-basierten Algorithmus bilden die folgenden Quellen: 

  • vergleichbare Fallzahlen der Spitäler (öffentlich zugänglich)
  • Qualitätsindikatoren der Spitäler
  • freiwillig zur Verfügung gestellten Gesundheitsdaten der Gesundheit-Suchenden.

Die Gesundheit-Suchenden haben das Interesse, durch einen möglichst umfangreichen Datensatz eine ideale, auf sie zugeschnittene Handlungs- und Behandlungsempfehlung zu erhalten. Währenddessen können sich die Spitäler und Spitalregionen durch bessere Kennzahlen und persönliche Bewertungen im freien Markt von der Konkurrenz abgrenzen.

Bilden von Gesundheitsregionen

Die Behandlungsoptionen werden nicht primär durch geographische Grenzen definiert, sondern anhand der Qualität nach WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) und v.a. der individuellen Behandlungsqualität für die Gesundheit-Suchenden bestimmt. Zwei Organisationsformen überlagern sich dabei.

Funktionale Organisation

Institutionen mit herausragender Behandlungsqualität werden im freien Markt von den Gesundheit-Suchenden bevorzugt. So sind auf Teilgebiete spezialisierte, sich ergänzende funktionale Gesundheitsregionen entstanden. Damit wurde der Wandel hin zu einer zentralisierten Versorgung der hochspezialisierten Medizin ermöglicht.  Es gibt jetzt die richtige Anzahl an Zentren für hochspezialisierte Medizin (wie z.B. Transplantations- und komplizierte Viszeralchirurgie, Neonatologie, Verbrennungszentren), damit das optimale Verhältnis zwischen Qualität, Fallzahlen und Kosten erreicht wird. Die Verwässerung der spezialisierten Expertise wurde damit überwunden. Gesundheit-Suchende können sich sicher sein, dass sie bei einer Behandlung auch wirklich einem Experten auf seinem Fachgebiet gegenüberstehen. 

Geografische Organisation 

Eine zeitgemässe geografische Reorganisation, sowie umfassende Entschlackung im Gesundheitswesen stellt mit ausreichend Hausärzt:Innen und ambulanten Gesundheitszentren (heimatnah und regional) weiterhin die Grund- und Notfallversorgung sicher. Damit wurde eine abgestimmte Spitalplanung erreicht und die Verlagerung auf eine ambulante Versorgung gestärkt. Höhere Einkaufsvolumen je Einheit, Absprachen zwischen den Organisationen und Parallelimporte bei Verbrauchsmaterial, Medikamenten sowie Medizinprodukten führten zu Preistransparenz. Dies resultiert in einheitlichen und deutlich tieferen Preisen bei nahezu allen medizinischen Gütern.

 

Die Handlungsempfehlungen

Um die Vision Wirklichkeit werden zu lassen, empfehlen wir die folgenden Massnahmen.

Gesundheit erhalten

Die Fehlanreize, welche zur Über- und Fehlversorgung führen, müssen eliminiert werden. Die Verschiebung der Vergütung und Leistungen fürs Gesundwerden hin zum Gesundbleiben setzen den Anreiz, damit die Menschen möglichst lange gesund bleiben.

Die Eigeninitiative und -verantwortung muss gezielt gestärkt werden. Dazu können die Gesundheitsregionen flächendeckende Programme einführen. Erreicht werden soll: 

  • die Gesundheitsförderung und Prävention – falls nötig mit einer Anpassung im Krankenversicherungsgesetz (KVG)
  • die Frühzeitigen Erkennung und Verhinderung von Krankheiten 
  • die Anregung eines gesunden Lebensstils

Der Ansatz “Nordic Health 2030”  (Sustainable Health Model) soll auch für die Schweiz geprüft werden.  Dieser setzt auf auf individueller sowie gesellschaftlicher Ebene an und schlägt einen neuen Gesellschaftsvertrag, neue Datenmodelle und neue Geschäftsmodelle vor. Um damit eine personalisierte und präventive Gesundheitsversorgung für alle zu verwirklichen. 

Die frühzeitige Partizipation eines interdisziplinären Teams zur Erhaltung von Gesundheit und Behandlung von Krankheiten wird empfohlen. Dieses Team soll nebst Ärtzt:innen auch andere Fachleute, wie z.B. Physio- und Psychotherapeut:innen, Ernährungsberater:innen, Sozialarbeiter:innen, Turngruppenleiter:innen umfassen. 

Die Finanzierung dieser Programme erfolgt über ein Globalbudget. Mit dem Globalbudget, welches einer Gesundheitsregion pro Gesundheit-Suchende:r durch die Finanzierer bezahlt wird, erhalten die Leistungserbringer den Anreiz, sich auf die Gesunderhaltung und Prävention zu fokussieren, sowie einer schlanken, effizienten Behandlung von Kranken. Neben Kaiser Permanente, der Pionierin der integrierten Versorgung aus den USA mit 40 Krankenhäusern und 700 Arztpraxen, besteht das Modell auch erfolgreich seit 20 Jahren in Spanien (Region Valencia) und wurde kürzlich auch in der Schweiz lanciert (Réseau de l’Arc). Der Gefahr längerer Wartezeiten oder nicht durchgeführter Leistungen (zwecks Gewinnmaximierung) wirkt entgegen, dass die Gesundheitsdienstleister im freien Wettbewerb stehen und auf zufriedene Kund:innen angewiesen sind.

Um eine unsorgfältige oder zu eingegrenzte Behandlung durch Capitation-finanzierte Leistungserbringer (feste Gebühr pro Patient unabhängig von den Dienstleistungen oder Behandlungen) zu verhindern, wäre auch eine unabhängige Kommission zur Qualitätskontrolle unter dem Dach des BAG denkbar. Diese Kommission muss befugt sein, Sanktionen auszusprechen. So wie es Hans Stalder und Beat Bürgenmeier im Buch “Pour une réforme du système de santé Suisse” skizzieren. Alternativ könnte man sich am Dänischen Ansatz orientieren, dort bestehen zur Qualitätskontrolle u.a. Gesetzesbestimmungen zu maximalen Wartezeiten bei Krebsbehandlungen. Kann diese Zeit nicht eingehalten werden, haben Patient:innen Anspruch auf eine Behandlung im Ausland, welche durch den dänischen Staat bezahlt wird.

Navigation zur besten Massnahme wählen

Auf einer öffentlich zugänglichen Plattform werden Daten wie Operationszahlen, Hospitalisationsdauer, Differenz zu vorhergesagtem Outcome (Erkrankungsschwere), Komplikationen, Forschungsdaten, Wartezeiten vor Behandlungen und weitere zugänglich gemacht. Dabei liegt der Fokus darauf, dass die im heutigen System bereits erhobenen Daten für Laien verständlich und vergleichbar aufbereitet werden. Dies verhindert einen Ausbau der Qualitätsbürokratie. Die Gesundheit-Suchenden sollen die für sie richtige Massnahme (Erhalt, Stärkung, Betreuung, Behandlung, etc.) mit Hilfe eines personalisierten Vorschlags eines KI-basierten Algorithmus auswählen können. Wie dies möglich ist, zeigen bereits heutige Modelle wie Betterdoc. Dort wird online, unterstützt durch einen Expertenbeirat, eine passende Behandlungsstelle für ein individuelles Gesundheitsproblem vorgeschlagen. Einige Krankenkassen verwenden dieses Matching-Verfahren zwischen Gesundheit-Suchenden und Leistungserbringer schon heute. Damit die individuelle Behandlung barrierefrei gelingt, muss die Implementierung von digitalen Gesundheitsakten mit der Möglichkeit zur freiwilligen Einspeisung von umfangreichen gesundheitsbezogenen Daten umgesetzt werden. Der Informationsaustausch zwischen verschiedenen Gesundheitseinrichtungen wird so erleichtert und der Beratungs-Algorithmus erhält die notwendigen Informationen. Doppel-Untersuchungen oder -behandlungen werden damit verhindert. Vorreiter im Bereich des digitalen Gesundheitsdaten Management in Europa ist Dänemark, welches neben grösstenteils ausschliesslich elektronisch austauschbaren Daten auch ein zentrales Portal zu Gesundheitsdaten und -management unterhält.

Dezentral organisieren

Die kantonal organisierten Strukturen sollen abgelöst werden durch grösse geografische Gesundheitsregionen. Die fachliche Organisation verhindert die konkurrierende Angebotsausweitung über die geografischen Grenzen hinweg. Durch die Veröffentlichung und Valorisierung von Errungenschaften, speziell im Bereich der Prävention, zeichnen sich die Gesundheitsregionen in der Gesundheitserhaltung aus und gewinnen so Gesundheit-Suchende für sich. 

Mindestens zwei der im Expertenbericht  zur Dämpfung des Kostenwachstums im Gesundheitswesen (Bericht der Expertengruppe, 2017) identifizierten Massnahmen werden schrittweise umgesetzt. Diese beiden Massnahmen sind:

  • M03 – Aufnahme von Spitälern auf die Spitalliste in Abhängigkeit von der Entschädigung interner und externer Fachkräfte (mengenbezogene Boni, Kickbacks)
  • M14 – Regionale Spitalversorgungsplanung 

Fachliche Organisation

Durch das Erreichen von definierten Grenzwerten bei Qualitätsindikatoren können sich die fachlichen Gesundheitsregionen zertifizieren. Solche Qualitätsindikatoren sind Fallzahlen, Forschungsanteil, Gesundheits-Resultate und Kosten. Dadurch werden die Gesundheitsregionen für die Gesundheit-Suchenden vergleichbar. Die selbständige Wahl kann nun auf Daten und Fakten basieren und der freie Markt kommt zum Tragen. Das BAG interveniert wo nötig, z.B. wenn die Behandlungsqualität ungenügend ist oder die Wartezeiten zu lang werden. 

Weiter wird wird die Massnahme M03 wird in drei Schritten umgesetzt:

  1. Dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) werden Bestimmungen zu den Modalitäten der Entschädigungssysteme der Leistungserbringer, welche zu Lasten der OKP (Obligatorische Krankenpflegeversicherung) tätig sein können, hinzugefügt.
  2. Bei der Aufnahme von Leistungserbringenden auf die Spitalliste wird die Art und Weise der Entschädigung interner und externer Fachkräfte berücksichtigt. 
  3. Fehlanreize zur Mengenausweitung und potentielle Patientenselektion werden identifiziert und eingedämmt.

Anmerkung: Die Spitalliste umfasst neben Spitälern sämtliche weiteren Dienstleister wie Praxen, ambulante Versorger, Rehazentren und Pflegeheime (Aufzählung nicht abschliessend).

Da Beispiele integrierter Versorgungsstrukturen positive Effekte auf die Gesundheit und Kosten nachweisen, liegen diese im Interesse der Verantwortlichen einer Gesundheitsregion. 

Geografische Organisation

Ergänzend zu der Spezialisierung (fachliche Organisation) soll die heimatnahe Grundversorgung bestehen bleiben. Die optimale Anzahl und Grösse der Gesundheitsregionen hängen von verschiedenen Faktoren ab, darunter Bevölkerungsdichte, geografische Gegebenheiten, wirtschaftliche Strukturen und soziokulturelle Unterschiede. Eine optimale Anzahl von Gesundheitsregionen sollte in der Lage sein, eine effiziente und qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten, ohne die Erreichbarkeit zu beeinträchtigen. Eine weitere Möglichkeit wäre auch, dass sich die Organisation an den Krankheitsbildern orientiert (Motion 20234284). 

Die Massnahme M14 wird in drei Schritten umgesetzt:

  1. In einer Volksabstimmung werden die Bundesverfassung (BV) und das KVG punktuell angepasst (BV SR 10, KVG SR 832.10), damit sind die Ablehnungsgründe der Motion 20204093 beseitigt. Der Weg ist dann frei um in einer konsensorientierten Zusammenarbeit des Bundesamt für Gesundheit (BAG) mit der Plenarversammlung der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und ‑direktoren (GDK) eine Einigung auf maximal sechs Gesundheitsregionen zu erreichen.
  2. Diese Gesundheitsregionen erstellen anhand der Spitallisten eine regionale Spitalplanung. Die Konzentration des Angebots an stationären Leistungen wird erhöht und Doppelspurigkeiten, welche in der kantonalen Organisation bestehen, werden beseitigt. Die Bevölkerung wird in den Planungsprozess eingebunden, um sicherzustellen, dass die Bedürfnisse und Erwartungen der Bürger berücksichtigt werden und die Akzeptanz gross ist.
  3. Die Gesundheitsregionen koordinieren Planungen und Einkauf medizinischer Güter untereinander. Teure Überkapazitäten im stationären Spital Sektor werden vermieden. Dies kann mittelfristig zu jährlichen Einsparungen im dreistelligen Millionenbereich führen (Expertengruppe, Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der OKP, Seite 53)

Eine Orientierung bei der Bildung der sechs Gesundheitsregionen gibt folgende Aufstellung:

  • Westschweiz (Genf, Waadt, Freiburg, Neuenburg, Jura, Teile des Kanton Wallis
  • Nordwestschweiz (Basel, Teile des Aargaus, Teile von Solothurn)
  • Grossraum Zürich (Zürich, Schaffhausen, Zug, Teile des Aargau)
  • Mittelland (Bern, Teile von Solothurn, Teile des Aargau und Luzern)
  • Ostschweiz (St. Gallen, Appenzell Innerrhoden, Appenzell Ausserrhoden, Glarus,  Graubünden (Ostteil))
  • Zentralschweiz (Luzern, Obwalden, Nidwalden, Uri, Schwyz, Zug)
  • Alpenregion (Wallis (Teilweise), Tessin, Graubünden (Westteil))

Das Objekt.

Der Patchalyzerein physisches Element welches mit jede:r Gesundheit-Suchende  in Verbindung steht, misst und analysiert die für den Gesundheitserhalt relevanten Parameter (z.B. durch die Analyse des Schweisses). Ist eine Aktion (z.B. eine Behandlung) notwendig, werden dem Gesundheit-Suchenden die möglichen Handlungsoptionen und die zugehörenden Wege durch das Gesundheitssystem (z.B. auf einer Mobile App) aufgezeigt. Die Auswahl trifft der/die Gesundheit-Suchende aufgrund von Präferenz, Expertise und Qualität und Lokalität selbst.

 

Über die Autoren.

Wir danken den Autoren ganz herzlich für ihren Beitrag. Die Ideen und Texte sind im Rahmen des Projekts „Vision Schweiz 2050“ des glp lab entstanden. Dabei wurden diese im Gesundheits-Team und z.T. mit externen Expert:innen diskutiert und kommentiert. Nichtsdestotrotz legen wir bei diesem Projekt wert darauf, dass individuelle und zum Teil unkonventionelle Sichtweisen und Ideen Raum finden.

„Für eine faire und solidarische, effiziente Gesundheitsversorgung mit dem Menschen im Zentrum statt Partikularinteressen muss stets gearbeitet, diskutiert, gekämpft und neu gedacht werden. Hilf mit!“

Manuel Vestner
Gesundheitssystemsuchender

„Unser Gesundheitssystem muss die Patient:innen ins Zentrum stellen. An dieser Vision arbeite ich mit Engagement mit.“

Peter Uebersax
Elektroingenieur FH, Projektleiter und glp-Mitglied

„<Statement ist noch unterwegs ⏳>.“

Patric Imark
XYZ

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